민   원   서   류

2015.     .      .

진 정 서
진정서	성명					주민등록번호
	주소		(도로명)
	전화번호		자택: 휴대폰:
	근무기간		년 월 일 ~ 년 월 일
피진정인	사업장명							사 업 장 전화번호
	사 업 장 소 재 지		(도로명)
	건설공사명 (소재지)							준공여부			□준공 / □공사중
								공사유형			□공공 / □민간
								사업주유형			□원청 / □하청
	대표자 성명							주민등록번호
	대표자 주소		(도로명)
	대표자 전화번호		자택: 휴대폰:
	업종							근로자수
	4대보험 가입여부		고용보험	□가입 / □미가입				국민연금			□가입 / □미가입
			산재보험	□가입 / □미가입				건강보험			□가입 / □미가입
【진정요지】 □임금체불 , □퇴직금체불 , □기타( ) 2015년 월 일 진정인: (인) 광주지방고용노동청익산지청장 귀하
선결		지청장					결재·공람	과장		전결
접수 일시				번호
처리과		근로개선지도과		처리 담당